心理教育のコツ～抵抗を扱う～
Adherence Therapyのマニュアルを読み進めています。
Cornerstones of the adherence approach
- Exchanging information
- Dealing with resistance
Dealing with resistanceをみてみます。
まずは直訳。
抵抗は、薬についての緊張や意見の相違があるときに生じるもので、どんな健康行動を検討する時にも、まったく正常な反応である。ミーティング中に抵抗が生じた場合、薬を飲むことについて協力的な会話をすることは不可能で、服薬に関する共同作業はできません。 抵抗を最小限に抑えるためのアプローチを選択し、抵抗に対処するのが治療者の役割です。
抵抗の最も一般的な形態は
- 議論、挑戦、敵意
- 防衛、言い訳
- 話しの割り込み
- 無視、不注意
治療者が抵抗を強めたり弱めたりできることを意識するだけで、薬に関する会話がスムーズになります。 抵抗の兆候を警戒することに加え、抵抗に対処するための3つの有用な戦略があります。
- 個人の選択とコントロールを強調する
- 後退して患者さんに寄り添う
- 患者さんにとって服薬がどれだけ重要か、どれだけ自信があるかを再確認する
ここまでが直訳で、わかりやすい部分だけ抜粋しています。
「抵抗」って精神分析とかをやっている心理士さんとかがよく使う言葉ですよね。治療者側から見た目標、ここで言うと「薬をきちんと飲むようになる」という目標に対してそこに向かわない患者さんの発言や態度といったものをざっくり「抵抗」と呼んでいるわけです。
動機づけ面接でもかつてはこの「抵抗」という言葉を使っていましたが、最新の動機づけ面接では「不協和」と「維持トーク」という二つの概念に分解されています。
「維持トーク」というのは、両価性の片方に向かう言葉です。たとえば、アルコール依存症の人は「酒をやめたい」でも「やめられない」のが普通なわけで、この時の「やめられない」という発言のことを維持トークと呼びます。チェンジトークの反対です。
対して「不協和」というのは、患者さんが「あなたと話すのが嫌」と感じている時に生じる発言や態度のことです。まともに敵意を表現する方もいるでしょうが、治療者に責められていると感じて防衛的になり正直な気持ちを話してくれない状態も含まれます。
不協和が起こる原因というのは、患者さんの気持ちを置き去りにして治療者が先に進み過ぎている時に起こります。例えば、薬を飲むことに両価的な気持ちが強いのに、飲むことが当然のことだと説得するようなことがあると不協和が発生するでしょう。
対応方法として代表的なのがこちら。
- 個人の選択とコントロールを強調する
「薬を飲み続けるかどうか、最終的にはあなたが決めることです」などと自律性を強調する発言をするということです。こういう発言は医療者として言いにくい、言ってはいけない発言のように感じるかもしれませんが、事実なので認めた方がよいし、無理に説得するより患者さんも中立的に検討できるようになります。言う練習はしたほうがいいと思いますが。
- 後退して患者さんに寄り添う
目標を割り引くということです。忘れずに薬を飲む方法について検討することが目標であったとしても、そもそも服薬に対する抵抗感があって、両価的だということが分かったとします。そのまま話を進めていくのではなく、まずはこの話し合いを続けさせてもらうことに目標を割り引いて不協和を回避することができます。服薬の重要性が高まるようにアプローチすることもできるでしょう。
- 患者さんにとって服薬がどれだけ重要か、どれだけ自信があるかを再確認する
こちらは不協和への対応というよりは、普通の動機づけ面接になるかと思います。
不協和への応答は、上記以外にも「謝る」「感情に聞き返す」ということが有効です。過去記事に紹介しています。
